医保、城合问题全解
▶城合医疗问答
1. 什么是城合医疗?
答:城合医疗制度是由政府组织、引导、支持,农民自愿参加,个人、集体和政府多方筹资,以大病统筹为主的居民、农民医疗互助共济制度。
2. 哪些人可以参加城合医疗?
答:凡具有我区常住农业户口的居民均可自愿参加,必须以户为单位,不能以个人名义单独参加。已经参加各类商业保险的农民,也可同时参加城合医疗。试点乡镇未参合人员可同全区启动一并参加。
3.报销必备资料及报销时间有何规定?
答:(1)必备证件:住院报销持本人身份证、户口本、合作医疗证、住院专用收据、住院收费清单、医院盖章的诊断证明,六种证件缺一不可。
(2)报销时间: 住院报销时间:在区内定点医院住院实行即结即报。区外住院报销,由申请人或家属持上述凭证和乡镇(街道)、村(街)委会填制的城合医疗补偿申请表,并经乡镇(街道)合作医疗办公室主管领导和村(街)领导签字后,到区农合结算中心报销,时间在参合本年内有效。
4.参加城合医疗人员报销流程?
答:城合医疗就医报销流程
1)门诊病人:入院——挂号——就诊——交费检查取药——持合疗证、发票——医院医保科报销个人帐户金额;
2)住院病人:诊疗结束后,持诊断证明、结算发票、汇总明细清单、出院小结及门诊病历、合疗证、户口本(或身份证)——医保科审核报销——兑付现金。
3)特殊病种的患者另持《区新型农合作医疗特殊病种门诊治疗审批表》;
5.住院报销范围?
答:发生自然疾病或限定范围内发生的意外伤害住院,在定点医院住院期间的治疗费、药费(按照印台区城合医疗基本用药目录执行)、化验费、检查费、手术费、抢救费、住院费等可实行报销。
6.哪些费用不属于城合医疗补偿范围?
答:不予补偿范围:
1)住院期间自购药品和在《印台区城合医疗基本用药目录》之外的药品。
2)特别护理、会诊费、取暖费、空调费、高间费(每天只报销一张标准床)、陪床费、救护车费、输血费、健康体检、病历本等特殊医疗服务及一次性生活用品所需费用。
3)康复性医疗费用。
4)参合者因自杀、自伤、自残、打架、斗殴、酗酒、交通肇事(指因第三者责任造成参合者伤害所支付的医疗费用)、公伤意外、医疗事故、蓄意违章、第三者责任等其他情形所发生的医疗费用。
5)在人体内、外安装的具有治疗作用或改善功能的人工制品的材料费用。
6)各种司法鉴定、劳动鉴定费用。
7)区城合医疗领导小组确定的其他不予报销的费用。
▶居民医保问答
1.省市医保患者就诊流程?
参保患者 → 持医保病历本(医保卡)挂号 → 门诊医生处就诊→ 持住院证、医保病历、身份证 → 院医保办办理医保登记及挂帐手续 → 住院诊断、检查、治疗 → 出院时取临床带药 → 持病历首页及住院押金单 → 医保办审核 → 住院处结帐 → 出院
2、慢性病待遇
慢性病:是指因患有高血压2级以上、糖尿病、心脑血管疾病、慢性肝炎、肝硬化、结核病、强直性脊髓炎、精神病等经专家鉴定需要长期治疗的疾病。
3.不予报销的范围
1、因交通肇事(无责任人除外)、医疗事故就医的;
2、因违法犯罪、酗酒、斗殴、自杀、自残(精神病除外)就医的;
3、在国外或港澳台地区就医的;
4、按照其他有关规定不予支付的。
4.对弄虚作假者的处理处罚?
答:对以假名、借名、篡改合作医疗报销凭证等手段,骗取合作医疗报销资金的,取消参合农民本年应享受的合作医疗待遇,已报销的资金予以追回,构成犯罪的依法追究刑事责任。对医疗机构弄虚作假的取消定点医疗机构资格,取消责任人的行医资格。
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